Fatores preditivos de infeção associada a Cateter Venoso Central totalmente implantável em doentes com tumores sólidos

Fatores preditivos de infeção associada a Cateter Venoso Central totalmente implantável em doentes com tumores sólidos
Risk factors of catheter-related infections in patients with solid tumors

Joana Araújo Pereira | Júlia Amorim


Afiliação:

Joana Araújo Pereira
Mestrado Integrado em Medicina, Interna de Formação Específica de Obstetrícia/ Ginecologia
Unidade Local de Saúde do
Alto Minho, ULSAM, Viana do Castelo

Júlia Amorim
Licenciada em Medicina, Assistente Graduada de Medicina Interna
Serviço de Oncologia Médica do Hospital de Braga

Instituição:
Serviço de Oncologia Médica – Hospital de Braga



Autor para correspondência:
Joana Araújo Pereira
Morada: Rua Óscar Dias Pereira, n.º 45, 5.º Dt
4710-081 Gualtar-Braga
jmappc1991@gmail.com
Telemóvel: 917078583




Resumo

Introdução: A infeção associada ao uso de cateter venoso central (CVC) é uma complicação frequente nos doentes oncológicos.

Objetivos: Estudo da taxa de incidência e fatores preditivos de infeção associada ao cateter venoso central totalmente implantável em doentes com tumores sólidos.
Metodologia: Estudo observacional e retrospetivo utilizando dados sociodemográficos, características da doença oncológica e dados referentes ao CVC em doentes oncológicos.

Resultados: A taxa de incidência de infeção foi de 0,16 infeções/1000 dias de cateterização. A realização de radioterapia, a toma de corticoterapia e a cateterização no lado esquerdo foram alguns dos fatores preditivos encontrados.

Conclusão: Este estudo permitiu identificar alguns fatores preditivos de infeção que podem ser úteis na prática clínica.

Palavras-chave: Cateter Venoso Central; infeção associada ao Cateter Venoso Centra; fator de risco; tumores sólidos.


Abstract

Introduction: Catheter-related infection is a frequent complication in oncologic patients.

Objective: Assess both incidence rate and risk factors catheter-related infection with implantable port catheter in patients with solid tumors.

Methods: Observational and retrospective study to evaluate the sociodemographic data, characteristics of oncological disease and implantable port CVC in oncologic patients.

Results: The incidence rate of catheter-related infections was 0.16 infections/ 1000 days of catheterization. Radiotherapy treatment, chronic intake of steroids and catheterization on the left side were some of the risk factors found.

Conclusion: This study has identified some risk factors of infection that may be useful in clinical practice.

Keywords: Central venous catheter; Central venous catheter related infection; Risk factor; Solid tumors.


Introdução

Os Cateteres Venosos Centrais (CVC) são dispositivos intravasculares utilizados na prática clínica para administração de fluidoterapia, nutrição parentérica, fármacos, hemoderivados e para vigilância hemodinâmica1. 
O CVC totalmente implantável está indicado se houver necessidade de acesso vascular intermitente ou de longa duração, permitindo reduzir o número de punções, contribuindo para melhorar a qualidade de vida do doente oncológico2-3. 
O CVC totalmente implantável é um dispositivo invasivo que pode causar algumas complicações. As principais complicações tardias são o tromboembolismo, a infeção e o mau funcionamento do cateter. A taxa de incidência de infeção associada ao CVC totalmente implantável é inferior quando comparada com outros tipos de CVC3. A infeção associada a CVC totalmente implantável pode ser uma indicação para a sua remoção2. 
A patogénese da infeção associada ao cateter venoso central (IACVC) é multifatorial e complexa. As principais fontes de contaminação são as mãos do profissional, a microflora da pele dos doentes, a contaminação da ponta do cateter durante a sua colocação, a colonização das conexões do cateter, fluidos contaminados e a via hematogénea3. 
Os dados epidemiológicos referentes a IACVC totalmente implantável em doentes oncológicos são escassos. Dados da Sociedade Americana de Oncologia estimam uma média de 0,2 infeções de cateter por mil dias de cateterização nos catéteres totalmente implantáveis2. Dados portugueses indicam que os serviços de Hemato-Oncologia são os terceiros com maior taxa de infeção nosocomial e cerca de 20% das infeções estão associadas à presença de CVC4. A taxa de IACVC do Serviço de Oncologia Médica do Hospital de Braga (HB), dados publicados no antigo Hospital de S. Marcos5, no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2001, apontam para uma taxa de 13,3% de IACVC em doentes oncológicos.
Quanto à etiología da IACVC, os micro-organismos mais frequentemente isolados em cultura de CVC são os Staphylococci coagulase negativos, Staphilococcus aureus e várias espécies de Candida2. As IACVC devem ser tratadas com antibioterapia apropriada. A remoção do CVC é geralmente necessária se houver contaminação de elementos do CVC ou na ausência de resposta clínica após 48-72h do início de um tratamento bem instituído2. 
A mortalidade atribuída à IACVC permanece incerta, mas alguns estudos apontam para um intervalo de 4% a 20% de mortes1. 
Os objetivos do presente estudo são o cálculo da taxa de incidência de IACVC e a sua caracterização em doentes com tumores sólidos do Serviço de Oncologia Médica do HB e estudo dos fatores preditivos de IACVC.


Metodologia

Para cumprir os objetivos propostos, realizamos um estudo observacional, retrospetivo com componente descritiva e analítica. Utilizamos uma amostra de conveniência. 
Para caracterização e estudo da taxa de incidência de IACVC, selecionamos os doentes com tumores sólidos que colocaram CVC totalmente implantável no ano de 2012. 
Para o estudo de fatores preditivos, incluímos na amostra todas as infeções reportadas entre maio de 2011 e maio de 2014. Comparamos este grupo de doentes com um grupo controlo de 74 doentes selecionados aleatoriamente na amostra de doentes estudados sem IACVC que colocaram CVC no ano de 2012. 
Incluímos no estudo variáveis que permitem caracterizar o doente: idade, sexo, profissão, utilizando a classificação presente na Escala de Graffar, IMC, Consumo de álcool e tabaco, Escala de Performance ECOG e Índice de Comorbilidade de Charlson, presença de comorbilidades (Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), Hipertensão Arterial (HTA) Dislipidemia, Patologia cardíaca, Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) e depressão) e consumo crónico de corticosteroides. Assim como variáveis relacionadas com a doença oncológica: tipo de tumor, estadiamento, tipo de tratamento, realização de quimioterapia com toxicidade hematológica, duração de perfusão da quimioterapia, necessidade de interrupção da quimioterapia e realização de radioterapia. 
Analisamos a realização de profilaxia antibiótica na colocação de CVC, tempo total de cateterização, necessidade de remoção, presença de infeção, micro-organismo isolado, sinais e sintomas associados a ICVC, marcadores de IACVC e duração do tratamento antibiótico quando realizado. 
Para a análise de dados foi utilizado o programa Stastical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 22.0 para o Windows, distribuído pela IBM™. Para o estudo analítico para variáveis quantitativas utilizou-se o Teste t-student (t) para amostras independentes com distribuição normal e o teste Mann-Whitney U (U) quando a variável não obedecia a esta premissa. Utilizou-se ainda este teste para variáveis qualitativas ordinais. As variáveis qualitativas foram analisadas recorrendo-se ao teste Qui-Quadrado (χ²); sempre que possível, foi utilizado o valor de Qui-Quadrado de Pearson; quando não foram satisfeitos os seus pressupostos, utilizou-se o Teste Exato de Fisher. Para a criação de um modelo preditor de IACVC, utilizou-se a Regressão Logística Binária e a Curva de ROC. Em todas as análises foi adotado o nível de significancia de p < 0,05. 
Para a realização do presente estudo foi obtido parecer positivo da Subcomissão de Ética para as Ciências da Vida e da Saúde e da Comissão de Ética para a Saúde do HB. Todos os princípios de confidencialidade de dados foram cumpridos.


Resultados

Analisamos os processos clínicos de 236 doentes com idade média de 59,6 anos (DP = 11,8); destes, 135 doentes (42,8%) são do sexo masculino e 101 (57,2%) do sexo feminino. Da avaliação da profissão dos doentes, destaca-se que 80,8% (n = 126) da amostra representam profissões por conta de outrem, sem especialização ou graus académicos elevados. 
Ao nível de performance, os doentes apresentam-se maioritariamente (77,0%, n = 194) nos estádios 0 e 1 da Escala de Performance ECOG, representando doentes ativos e independentes para atividades da vida diária. Na Classificação de Comorbilidades de Charlson, 46,0% (n = 108) dos doentes encontram-se na categoria [4;5], demonstrando ter outras comorbilidades ou idade avançada além da sua doença oncológica. Da avaliação de comorbilidades dos doentes, 44,1% (n = 104) da amostra têm pelo menos uma comorbilidade, destacando-se que 31,0% dos doentes tem HTA (n = 78), 17,5% (n = 44) têm dislipidemia e 13,1%, (n = 31) têm DM2. Referente aos estilos de vida, de referir apenas que 9,1% (n = 23) dos doentes são fumadores e 7,5% (n = 19) têm um consumo excessivo de álcool segundo os dados descritos no respetivo processo clínico. Quanto ao tipo de tumor, 66,7% (n = 168) da amostra têm um tumor do trato gastrointestinal e 17,9% (n = 45) têm um tumor da mama. Da amostra, 50,4% (n = 127) dos doentes têm tumores localmente avançados e 23,0% (n = 58) têm metástases tumorais, sendo que apenas 20,6% (n = 48) dos doentes têm doença em estádios precoces. Todos os doentes se encontravam a realizar quimioterapia, sendo que 11,5% (n = 29) realizaram esquemas de 0 a 3 horas de perfusão, apenas 1,2% (n = 3) realizou esquemas de 3 a 6 horas e 79,0% (n = 199) realizaram esquema igual ou superior a 6 horas. Dos doentes estudados, 25,5% (n = 59) realizaram tratamentos de radioterapia e 15,5% (n = 39) dos doentes estavam medicados com corticoides. Nos procedimentos inerentes à colocação de CVC, realizou-se profilaxia antibiótica em 49,6% (n = 125) dos doentes. A veia subclávia foi utilizada em 151 doentes (70%) e a veia jugular interna em 66 doentes (30%). A colocação de CVC no lado direito verificou-se em 74,6% (n = 188) dos doentes. O tempo médio de cateterização foi de 497,3 dias (DP = 257,2 dias), com um tempo mínimo de cateterização de 6 dias e máximo de 873 dias. Apenas 18 CVC (7,6%) foram retirados, todos por complicações tardias. 
No ano de 2012, foram colocados 236 CVC, sob controlo ecográfico, em doentes com tumores sólidos. Tendo sido reportadas 14 IACVC, perfazendo uma taxa de incidência de 5,93% e uma taxa de 0,16 infeções por mil dias de cateterização. 
No período de maio de 2011 a maio de 2014, foram consideradas 27 IACVC. A média de idade dos pacientes com infeção é de 54,3 anos (DP = 10,8). Com uma distribuição por género de 29,6% (n = 8) dos doentes do sexo masculino e 70,4% (n = 19) do sexo feminino. De destacar uma baixa incidencia de comorbilidades na amostra, destacando-se apenas que 33,3% (n = 9) apresenta um índice de Comorbilidades de Charlson ≥ 8. Neste grupo, quinze doentes (55,6%) têm um tumor do trato gastrointestinal e 10 doentes (37,0%) têm um tumor da mama. O tempo médio de cateterização foi de 365,7 dias (DP = 497,5 dias). Na amostra em estudo, 66,7% (n = 18) dos doentes tiveram IACVC com bacteriemia e 33,3% (n = 9) infeção local, não havendo nenhum caso reportado de colonização de cateter sem sinais clínicos. O agente microbiano mais vezes isolado em cultura foi a bactéria Pseudomonas aeruginosa e os doentes apresentaram, na maioria das vezes, sinais locais associados ao CVC e febre, com subida da Proteína C reativa (PCR) e neutrofilia. A idade média dos pacientes em estudo mostrou diferenças estatisticamente significativas, com uma magnitude de efeito elevada, sendo a idade média do grupo dos indivíduos com infeção de 54,3 anos (DP = 10,8) e de 61,3 anos em indivíduos sem infeção (DP = 11,3). Quanto ao género, 14,3% (n = 8) dos doentes do sexo masculino tiveram IACVC enquanto no sexo feminino se registou IACVC em 42,2% (n = 19) dos doentes; esta diferença foi estatisticamente significativa, com magnitude de efeito moderada, estando o sexo feminino associado a maior risco de IACVC. As variáveis relacionadas com a caracterização dos doentes não mostraram diferenças estatisticamente significativas. Quer a presença de pelo menos uma comorbilidade ou estudo específico de cada comorbilidade não foram estatisticamente significativas. O tumor da mama (n = 101, χ2(1) = 6,89, p = 0,013, φ = 0,26) e o tumor do trato gastrointestinal (n = 101, χ2(1) = 7,67, p = 0,009, φ = 0,28), quando analisados individualmente, mostraram diferenças estatisticamente significativas, sendo que o tumor da mama apresenta um Odd Ratio ( OR) superior ao tumor do trato gastrointestinal para risco de contrair IACVC. O estadiamento da doença e o tipo de tratamento instituído não mostraram diferenças estatisticamente significativas. No entanto, o tempo de perfusão da quimioterapia mostrou diferenças estatisticamente significativas, com efeito de magnitude moderado, sendo que a realização de esquemas de perfusão inferiores a 6 horas mostrou maior risco de IACVC do que esquemas superiores a 6 horas. A realização de quimioterapia com toxicidade hematológica e o impacto da quimioterapia nos doentes, ou seja, a necessidade de suspender ou não o tratamento, não mostraram diferenças estatisticamente significativas. Os doentes com IACVC que realizaram radioterapia apresentaram diferenças estatisticamente significativas quando comparados com os doentes sem IACVC, com efeito de magnitude moderado. Também o uso crónico de corticoterapia mostrou diferenças estatisticamente significativas, com efeito de magnitude moderado, sendo que doentes que tomavam corticoides apresentaram maior risco de ter IACVC. A utilização da veia subclávia ou veia jugular interna para colocação do CVC não mostrou diferenças estatisticamente significativas, assim como o local de manipulação do CVC. O lado de colocação do CVC mostrou diferenças estatisticamente significativas, com efeito de magnitude moderado, sendo o lado esquerdo mais associado a IACVC. A realização de profilaxia antibiótica na colocação de CVC e IACVC mostrou diferenças estatisticamente significativas, com efeito de magnitude moderado. Os doentes que realizaram profilaxia antibiótica apresentaram maior risco de IACVC. Variáveis estatisticamente significativas apresentadas na Tabela 1. Com as variáveis estatisticamente significativas criou-se um modelo de regressão logística binário, estatisticamente significativo (n = 101,  χ2(7) = 32,2, p < 0,001), com uma taxa de classificação correta de 80,9% dos casos de doença, com uma especificidade de 80% e uma sensibilidade de 81,3%. O modelo apresenta um valor preditivo positivo de 0,625 e um valor preditivo negativo de 0,912. As variáveis estatisticamente significativas foram a realização de radioterapia, a toma de corticoides cronicamente e a utilização do lado esquerdo para cateterização (ver Tabela 2).

 



Discussão

Neste estudo verificamos uma taxa de incidência de IACVC de 5,93% e uma taxa de 0,16 infeções por mil dias de cateterização para doentes com tumores sólidos. A Sociedade Americana de Oncologia aponta para uma taxa de infeção de 0,2 infeções por mil dias de cateter, valores aproximados aos reportados neste estudo. Uma análise prospetiva realizada com 500 doentes, no Hospital do Câncer, São Paulo, Brasil, (2014)6, aponta para uma taxa de incidência de IACVC de 8,2%, com uma taxa de 0,23 IACVC por mil dias de cateterização; este estudo foi realizado em doentes com patología hemato-oncológica, o que pode explicar as taxas superiores de IACVC em relação ao presente estudo. A escassez de dados portugueses não permite uma correta comparação, sendo que dados da Direção Geral da Saúde, apontam para uma taxa de 3,3 cateteres infetados por mil dias de cateterização, não especificando o tipo de cateter, serviço ou patologia7. 
Em relação a epidemiologia da IACVC, a Pseudomonas Aeruginosa e o Staphylococcus Epidermidis foram os micro-organismos mais frequentemente isolados. Na literatura está descrita a alta prevalência de IACVC por Stahyloccocus coagulase negativo pela sua capacidade de criação de biofilmes. A Pseudomonas aeruginosa é também uma frequente fonte de contaminação de dispositivos médicos, causa de infeções oportunistas em doentes imunodeprimidos, como são a maioria dos doentes oncológicos2. 
No estudo dos fatores preditivos de IACVC, é de destacar que a idade média do grupo com IACVC foi inferior à média de idades dos doentes sem IACVC, sendo esta diferença estatisticamente significativa, com efeito de magnitude elevado. É consensual em toda a literatura que as infeções estão mais associadas aos extremos de idade8, no entanto, Samaras et al (2008) mostraram no seu estudo que pacientes mais jovens tinham maior risco de IACVC9, coincidindo com os dados reportados neste estudo. O género dos doentes, também mostrou diferenças, sendo o sexo feminino mais associado à IACVC, com uma magnitude de efeito moderado, o que não está de acordo com o estudo de Ching-Chuan et al (2009)8, em que o sexo masculino apresentou maior risco de complicações  tardias. Como não foi estudado especificamente para IACVC, este predomínio do sexo masculino pode ser explicado por outras complicações tardias como a trombose do CVC.
As variáveis estudadas relacionadas com a caracterização dos doentes, e respetivas comorbilidades, não mostraram diferenças estatisticamente significativas, no entanto, não se pode excluir a hipótese que as condições avaliadas não tenham impacto no risco de IACVC. A literatura é escassa em relação a este tema, havendo referência a doentes com tumores digestivos, que apresentaram como fator de risco para IACVC pontuações altas na Escala de Performance de ECOG10. A falta de informação no processo clínico sobre as condições sociodemográficas e comorbilidades dos doentes poderá ter contribuído para a obtenção destes resultados. O valor limitado da amostra também poderá explicar alguns destes resultados. 
O tipo de tumor dos doentes com IACVC mostrou significancia estatística, com uma associação moderada, sendo os tumores do trato gastrointestinal e da mama os que conferem maior risco de IACVC. Na literatura está apenas descrito um maior risco de IACVC nos doentes com tumores hematológicos quando comparados com doentes com tumores sólidos9, não existindo distinção entre estes. A alta prevalência na amostra de doentes com tumores do trato gastrointestinal e da mama estará na génese destes resultados, já que é neste tipo de tumor que mais se utiliza o CVC. 
O tempo de perfusão da quimioterapia mostrou maior risco para IACVC quando realizados esquemas de perfusão inferiores a 6 horas, ou seja, quanto menor o tempo de perfusão, maior o risco de IACVC, com uma magnitude de efeito moderada. Como se trata de uma variável pouco estudada, seria necessário criar intervalos de tempo de perfusão mais específicos e analisar uma amostra superior para comparar se o tempo de perfusão da quimioterapia tem realmente impacto nos doentes. A realização de quimioterapia com maior toxicidade hematológica não mostrou diferenças estatisticamente significativas, sendo que os doentes que realizaram este tipo de quimioterapia não apresentaram maior risco de IACVC. Estes dados estão em desacordo com a premissa de que a quimioterapia imunossupressora coloca o doente em maior risco infecioso. A doença oncológica é um estado imunossupressor independentemente da quimioterapia realizada, existindo neste ponto vários fatores que confundem. 
Os doentes que realizaram radioterapia previamente à colocação de CVC apresentam risco superior de ter IACVC, com um efeito de magnitude moderado. Não existem na literatura estudos que abordem a radioterapia como fator preditivo de IACVC, mas uma explicação plausível para este dado será uma possível toxicidade medular causada pela realização de radioterapia11, ou também, por uma fragilidade dos tecidos causada pela radioterapia, por exemplo, no tumor da mama ou da cabeça e pescoço. 
A toma crónica de corticoterapia mostrou associação moderada com o risco de IACVC, este é um dos temas menos controversos associado à IACVC, estando bem descrita esta associação, tendo em conta o efeito imunossupressor dos corticoides12. 
O presente estudo não mostrou diferenças no risco de IACVC utilizando a veia subclávia ou a veia jugular interna, o que é corroborado pelas guidelines da Sociedade Americana de Oncologia2, que para CVC totalmente implantáveis apenas aconselha não utilizar a veia femoral por estar associada a uma taxa de IACVC superior. Em relação ao lado de cateterização, o lado esquerdo mostrou maior risco de IACVC, com uma magnitude de efeito moderada. Na literatura não existe evidencia de benefício entre cada um dos lados2, no entanto, devido ao número diminuto de CVC colocados à esquerda no HB, mas um número elevado de IACVC, seria interessante estudar as possíveis causas deste achado. A profilaxia antibiótica na colocação de CVC não está recomendada, não havendo evidencias do seu benefício2. Os doentes do HB que realizaram profilaxia antibiótica tiveram mais IACVC do que os doentes que não realizaram profilaxia, com um efeito de associação moderado, o que corrobora o descrito nas guidelines. 
O tempo médio de cateterização mostrou significância estatística para risco de IACVC, com um efeito de magnitude elevado, sendo que os doentes com IACVC tiveram tempo de cateterização inferior ao grupo de doentes sem IACVC. Estudos mostram que maiores tempos de cateterização aumentam o risco de IACVC, no entanto, dados do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge3 mostram que o risco diario de infeção é constante, não havendo benefício em substituição do CVC sem indicação clínica, como já foi defendido no passado. 
O modelo preditor de IACVC construído apresenta variáveis que podem explicar corretamente 80,9% dos casos de IACVC. A realização de radioterapia, a toma de corticoterapia crónica e utilização do lado esquerdo na cateterização mostraram significância estatística e Odd Ratios superiores a um, sendo que estes doentes têm maior probabilidade de contrair uma IACVC. Os resultados obtidos, apesar de relevantes, deverão ser analisados com precaução, tendo em conta o número da amostra e a controvérsia do tema em estudo e a especificidade de estudar doentes oncológicos com tumores sólidos com um tipo específico de CVC.


Conclusão

A caracterização dos fatores preditivos de IAVC não é um estudo simples, na área da Oncologia são múltiplos os fatores a que pode ser atribuída a responsabilidade de IACVC, tornando- se difícil uma conclusão objetiva. A idade dos doentes, o sexo, o tipo de tumor, o tempo de perfusão de quimioterapia, a realização de radioterapia, a toma de corticoterapia crónica, a realização de profilaxia antibiótica, o lado utilizado na cateterização e o tempo de cateterização mostraram associação com a IACVC. O modelo preditor construído mostrou que a realização de radioterapia, a toma crónica de corticoides e a utilização do lado esquerdo na cateterização são fatores preditivos de IACVC. 
Este estudo permitiu identificar alguns fatores hipotéticos preditivos de IACVC e fornecer informação sobre um assunto pouco abordado no Serviço de Oncologia Médica do HB. Vem ainda reforçar a necessidade de novos estudos, para que no futuro se possam estabelecer critérios bem definidos de risco de IACVC e que se possa adequar a prevenção de infeção consoante as características do doente, permitindo reduzir a morbilidade e mortalidade nestes doentes.


Agradecimentos

Os autores gostariam de agradecer à Dr.ª Maria Adelaide Pimenta Alves e ao Grupo Coordenador Local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeção e Resistência aos Antimicrobianos (GCL-PPCIRS) do Hospital de Braga e ao Dr. Pedro Kock e Dr.ª Virgínia Soares pela disponibilização de dados referentes à colocação de cateteres venosos centrais no Hospital de S. Marcos.


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